明年起江門市職工醫(yī)保參保人可選兩家門診
門診統(tǒng)籌制度實施以來，市民對“只能選一家門診定點”的做法提出不少異議，如今該項制度有了調(diào)整。前天(12月5日)，(江門)市政府常務會議審議通過了《關(guān)于進一步完善江門市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌的意見。按照該《意見》，明年起，職工醫(yī)保參保人門診定點由原來的一家增加為兩家。繼廣州后，我(江門)市成為(廣東)全省第二個實施職工醫(yī)保參保人可選兩家門診定點的普通門診統(tǒng)籌制度。
昨日(12月6日)，市人社局及市社保局、市財政局、市衛(wèi)計局等部門有關(guān)負責人參加媒體見面會，介紹《意見》制定情況、內(nèi)容及亮點，并接受包括本報在內(nèi)的省、市媒體采訪。
滿足群眾需求，新增一家門診定點
2011年，我市實施門診統(tǒng)籌制度以來，每年的人大建議和政協(xié)提案，以及群眾來信來訪均對“只能選一家門診定點”的做法提出意見，建議允許參保人選擇一個以上門診定點醫(yī)療機構(gòu)。對此，市人社局負責人介紹，《意見》在總結(jié)了此前做法的基礎上，針對群眾反映的定點醫(yī)院門診排隊人太多、看病難的問題，經(jīng)認真研究、反復測量，決定對現(xiàn)有門診統(tǒng)籌制度的選點上限作適當調(diào)整。
《意見》主要包括門診選點、門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、選定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算方式、監(jiān)督考核機制、部門職責分工和政策實施時間六部分內(nèi)容?！兑庖姟丰槍υ姓叽嬖趩栴}、參保人要求和我市實際情況，對職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度進行了完善，主要亮點包括滿足群眾需求、提高門診待遇、引導基層流向和規(guī)范管理方式四個方面。
《意見》規(guī)定，職工醫(yī)保參保人門診定點由原來的一家增加為兩家。即原來選定一家基層醫(yī)療機構(gòu)為門診定點的，可再增加選定一家非基層醫(yī)療機構(gòu)為門診定點；原來選定一家非基層醫(yī)療機構(gòu)為門診定點的，可再增加選定一家基層醫(yī)療機構(gòu)為門診定點。家庭醫(yī)生診所可以作為基層醫(yī)療機構(gòu)的門診定點。
若不增加門診定點，仍享受原職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不變。
“最高報銷額度不能跨年度使用”政策不變
《意見》明確，選定兩家門診定點的職工醫(yī)保參保人，相應享受基層門診選點600元/年和非基層門診選點480元/年兩個累計報銷額度，比原來只選一家門診定點增加一個報銷額度，參保人待遇水平得到進一步提高。
據(jù)介紹，“最高報銷額度不能跨年度使用”政策不變，即當月累計未達到最高報銷額度，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。舉個例子，參保人1—11月在基層門診定點沒有發(fā)生醫(yī)保費用報銷，其11月最高報銷額度為50元(基層門診選點每人每月累計最高報銷額度)x11個月=550元，然后參保人11月在基層門診定點發(fā)生了范圍內(nèi)醫(yī)療費用700元，醫(yī)保報銷了700元x70%=490元，其11月未使用的報銷額度為550元-490元=60元。所以，12月最高報銷額度為60元(11月未使用的報銷額度)+50元(基層門診選點每人每月累計最高報銷額度)=110元。若12月沒發(fā)生費用，而下一年度1月發(fā)生費用，則1月的最高報銷額度為50元。需要強調(diào)的是，最高報銷額度是一般保險中最高賠付額度的概念，即當保險發(fā)生賠付時的最高金額支付限額；當保險沒有發(fā)生賠付時，將不會發(fā)生金額支付。
經(jīng)基層門診定點轉(zhuǎn)診
報銷比例提高10個百分點
職工醫(yī)保參保人增加門診選點后，提高轉(zhuǎn)診報銷比例，即經(jīng)基層門診定點轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非基層門診定點就醫(yī)的，報銷比例由50%提高至60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到非基層門診定點就醫(yī)的，報銷比例仍為50%不變。
“經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，參保人的報銷比例可提高10個百分點，通過醫(yī)?；鹬С鱿蚧鶎觾A斜，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在解決基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、服務能力不強問題上的引導作用?！笔腥松缇重撠熑私榻B。
根據(jù)《意見》，門診待遇增加了，勢必增加醫(yī)保基金支出，那么醫(yī)保基金能否保障該項制度實施呢？
據(jù)介紹，這是經(jīng)認真研究、反復測量而制定的政策。根據(jù)《意見》和市社保局提供的測算數(shù)據(jù)，2015年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金收入1.7億元，支出為7000多萬元，增加一個選點后，預計基金支出將翻一倍，約1.4億元左右，基金收支仍略有結(jié)余。
“為減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，方便參保人就近看病就醫(yī)，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，我市對職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度進行了完善，這是貫徹市委、市政府‘興業(yè)惠民’的決策部署的一項具體措施?！笔腥松缇重撠熑苏f。( 江門日報記者/ 趙可義 通訊員/人社宣)
